《中国典型病例大全》2022 年第 17 卷第 23 期(中文数据库平台首次上网日期,不代表论文的发表时间)
滕圆圆 李燕丽 * 梁玲娣 孙静 张田田 叶健
广西壮族自治区柳州市人民医院功能科 广西柳州 545006
摘要: 目的:探讨区域化远程诊断动态心电图在医联体基层医疗机构的临床应用价值。方法:对 2022 年 4 月 -2022 年 6 月通过我院 远程心电诊断中心平台上传并诊断的 724 例动态心电图的结果进行统计分析。结果:724 例远程诊断的动态心电图结果阳性率高达 98.9%, 其中房性早搏 609 例(84.1%),交界性早搏 5 例(0.7%),室性早搏 568 例(78.5%),房颤 / 房扑 / 房速 461 例(63.7%),短阵室性心动过 速 89 例(12.3%),窦性停搏 / 心室停搏 5 例(0.7%),房室传导阻滞 25 例(3.5%),束支传导阻滞 53 例(7.3%),ST-T 改变 521 例(72.0%), 其他 54 例(7.5%)。结论:基层医疗机构患者的动态心电图阳性检出率高,对开展实施动态心电图检查项目需求大,通过区域化远程心电 诊断中心的建设可快捷、高效地进行医联体单位动态心电图诊断,使基层医疗机构的患者得到及时高效的诊治,在家门口便能享受三甲医 院专家的诊疗, 有力地促进了分级诊疗工作的开展, 弥补了目前医疗资源分布失衡, 同时促进了医联体单位各级医院整体医疗水平的提高, 具有较高的临床应用价值。
关键词: 远程诊断 动态心电图 分级诊疗
【中图分类号】 R540.4+1 【文献标识码】 A【文章编号】 1673-9026(2022)23-018-02
心电图在医学诊断的应用有一百多年,其具有无创、操作简 便、费用低廉、重复性好等优点,对心律失常、心肌缺血的诊断 具有很高的临床诊断价值,广泛用于心血管性等疾病的诊断 [1-2], 其中动态心电图比常规心电图的阳性检出率拥有更加明显优势 [3], 但因基层医疗机构诊断技术较落后、心电诊断医师不足等局限因 素而不能有效开展动态心电图检查项目,我院通过远程心电诊断 中心平台的建设,将医联体基层医疗机构患者的动态心电图检查 数据,通过网络技术无损耗传输至远程诊断平台并进行诊断分析, 使得动态心电图在基层医院也能常规开展。本研究通过对我院 724 例远程诊断动态心电图的结果进行分析统计,旨在探讨动态心电 图远程诊断在基层医院的临床应用价值并展望其发展前景。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析 2022 年 4 月 -6 月我院 6 家医联体基层医疗机构 共 724 例患者的动态心电图结果,其中男 354 例,女 370 例,动 态心电图的报告书写规范参考《动态心电图报告规范专家共识 (2019)》[4] ,观察指标包括房性早搏,交界性早搏,室性早搏,心 房颤动 / 心房扑动 / 房性心动过速,室性心动过速,窦性停搏 / 心 室停搏, 房室传导阻滞, 束支传导阻滞, ST-T 改变等心电图指标。
2.2 检查方法
采用同步 12 导联动态心电图监测仪进行检测。由我院派医务 人员对基层医疗机构人员进行动态心电图操作进行规范培训:首 先处理好局部皮肤,确保电极安装位置准确,V1 ~ V6 与常规心
电图完全一致,LA/RA 电极分别置于左 / 右锁骨下窝处,LL 置于 左锁骨中线与肋弓交界处,无干电极(RL)可置于任何位置,为 了避免电极脱落及减少干扰,一般选择活动度较小、皮肤皱褶较 少处。告知患者检查的注意事项:(1)嘱患者保护好导联线和电 极,避免导联线及电极脱离等。(2)记录日志,如日常活动情况, 出现症状时应记录症状起止时间及诱因。(3)避免过于剧烈活动, 减少上肢及胸廓的运动,远离电磁辐射等干扰心电信号的环境。(4) 一般须有效记录时间≥ 22h,且有效数据占总数据的 90% 以上 [5] , 并记录完善患者基本信息。培训合格后方可由各个基层医疗机构 人员对患者进行动态心电图仪的安装工作。检查结束后,将动态 心电仪上的心电信息传输至远程诊断平台,并将心电数据下载至 动态心电图分析系统,由我院高年资心电诊断医师进行诊断分析, 并同步将诊断报告回传到基层医疗机构,基层医师打印报告给患 者及进行诊疗活动。
2 结果
2.1 统计结果分析
724 例动态心电图结果中,有 716 例有不同程度、不同性质 的心律失常及 ST-T 等异常心电表现,阳性率(98.9%),包括房 性早搏 609 例(84.1%),交界性早搏 5 例(0.7%),室性早搏 568 例(78.5%),心房颤动 / 心房扑动 / 房性心动过速 461 例(63 .7%), 短阵室性心动过速 89 例(12.3%),窦性停搏 / 心室停搏 5 例(0.7%), 房室传导阻滞 25 例(3.5%),束支传导阻滞 53 例(7.3%),ST-T 改变 521 例(72.0%),其他 54 例(7.5%)。
附表 724 例患者异常心电图发生情况 | ||
心电图异常类型 | 例数 | 发生率(%) |
房性早搏 | 609 | 84.1% |
交界性早搏 | 5 | 0.7% |
室性早搏 | 568 | 78.5% |
短阵房性心动过速 | 364 | 50.3% |
心房颤动 / 扑动 | 97 | 13.4% |
短阵室性心动过速 | 89 | 12.3% |
窦性停搏 / 室性停搏 | 5 | 0.7% |
房室传导阻滞 | 25 | 3.5% |
束支传导阻滞 | 53 | 7.3% |
ST-T 改变 | 521 | 72.0% |
其他异常 | 54 | 7.5% |
2.2 典型病例分析
患者男性,68 岁,主诉:头晕、一过性晕厥 4 天,在我院所 属医联体单位就诊,既往有冠心病、脑梗塞、高脂血症病史。当 地基层医院对患者进行动态心电图检查,由我院远程动态心电图 诊断平台出具报告,诊断为:快速心室反应性心房颤动、心房扑 动伴心室预激(图 1 为动态心电图截取片段),是心电图的危急值, 如果不能及时处置可能会导致恶性的心律失常引起心脏骤停,最有效的治疗办法便是行射频消融术,当地基层医院无该项治疗技 术。2022 年 6 月 29 日经转诊平台转诊至我院心血管内科住院治疗, 该患者的动态心电图显示为间歇性心室预激,单纯的常规心电图 时间短收集心电信息少,不能完全地对心脏进行全面评估,而动 态心电图采集的是至少 22-24 小时的心电信息,对患者的心脏具 有相对全面的评估,某些复杂疑难或危急的病情,基层医院医疗 水平不能达到救治要求的, 可以实行双向转诊, 该患者转到我院后,由于已完成动态心电图检查,节省了救治时间,我院 2 天内对患 者完成了病情评估, 于 2022 年 7 月 1 日行经导管心脏射频消融术,
患者病情好转出院。
3 讨论
随着我国经济发展及生活方式改变,心血管疾病发病率逐渐 升高,2018 年心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位 [6] 。 其在早期往往较难被发现,但随着其进展加重会引起心脏器质性 损害,严重时可导致死亡。本次 724 例动态心电图检查分析显示, 房性、室性心律失常及心肌缺血仍为心血管疾病常见多发病症, 其占检查量的 86.2%,而窦性停搏、心室停搏、房室阻滞、持续 的室性心动过速、心房颤动伴心室预激、有动态变化的显著的 ST-T 改变等心电现象常为心电图危急重症,其占检查量的 1.2%, 早期发现早期干预才能杜绝心脏不良事件的发生,同时充分体现 动态心电图能较准确地鉴别大部分心律失常类型,对心律失常进 行精准的临床诊治具有非常明显的优势。常见的心律失常类型及 其危害:(1)房性早搏:房性早搏指提前出现的房性 P’波,P’R 间期> 0.12s,通常表现为与窦性下传一致的窄 QRS 波,是老年 人最常见的心律失常,老年人发生器质性心脏病的基础上,由于 心肌缺血,心肌纤维化,心肌重构,心脏扩大,心肌内电位不稳 定等原因, 易产生房性早搏。有研究表明房性早搏负荷高(> 500 次 /24h)的患者可能是房性心动过速和心房颤动发生的独立预测 因子,甚至频发的房性早搏可能会增加脑卒中和死亡的风险。(2) 心房颤动:心电图表现为 P 波消失,代之以大小形态不同、间距 不规律的 f 波, f 波频率多数在 350-600 次 /min 之间,常见于各种 心肺疾病患者、甲状腺功能亢进等代谢疾病、电解质紊乱、酒精 作用等情况,心房颤动也可以发生于无器质性心脏病的患者。短 阵房性心动过速、心房扑动和心房颤动常同时存在。心房扑动和 心房颤动患者心房内血栓的发生风险明显升高,心房颤动患者的 卒中发生风险升高 5 倍 [7] 。对于无症状性心房颤动的预后可能比 症状性心房颤动更差,原因有可能是发现更晚所致。(3)室性早搏: 在心电图上通常表现为提前出现的室性来源的宽大畸形 QRS 波, QRS 波前无相关的 P 波,连续 3 次以上称为室性心动过速,持续 时间< 30 s,不伴血流动力学障碍的室性心动过速称为非持续性 室性心动过速(或者短阵室性心动过速)。室性早搏和非持续性室 性心动过速可见于各种类型的器质性心脏病,也可见于心脏结构 正常者。频发室性早搏(通常定义 为 > 心 搏 总 数 的 10%~15%) 可能会损害左心室收缩功能(室性早搏诱导的心肌病),进而引起 心力衰竭。同时,R on T 型室性早搏及易诱发室性心动过速、心 室颤动等恶性心律失常发生,造成严重的血流动力学改变引起猝 死。
在不影响心血管疾病患者正常的生活状态下,动态心电图能 对患者展开数小时的连续全程监测,可以有效记录这一时期的各 项心电信息,较准确地发现患者心电图心律失常及 ST-T 变化等 现象,并能看到持续时间、出现异常的次数等情况,可早期发现 高危患者,检出易于引发猝死的恶性心率失常,同时能够及时评 估心律失常的严重程度,从而能对其进行早期临床干预,这些都 是采用常规心电图检测无法实现的 [8] 。上述统计结果显示,基层 医疗机构的患者动态心电图检查阳性率高,各类心律失常及 ST-T 改变等异常结果检出率高,对开展动态心电图检查项目的需求显 著,通过区域化远程心电诊断中心的建设可快捷、高效地进行远
图 1
程动态心电图诊断,从而促进分级诊疗工作开展,弥补目前医疗 资源分布失衡,有效缓解“看病难、看病贵”现象, 同时促进了 各级医院整体医疗水平的提高,具有较高应用价值。
远程诊断是一门随着通信技术、计算机网络技术、大数据整 合发展, 在医学上不断拓展应用的新兴领域, 在国家大力推动“互 联网 + 医疗”的发展背景下,各地远程医疗迅速发展,包括远程 放射影像诊断中心、远程心电诊断中心、远程检验诊断中心、远 程会诊等平台。我院通过建设区域智能影像中心,推动远程诊疗 技术发展,让患者突破了时间和空间的限制,为患者提供及时、 负担得起的医疗服务,提高基层医疗机构的诊疗水平和救治能力, 降低误诊率,为患者赢得治疗时间,具有极高的社会效益。同时 对进一步完善双向转诊、分级诊疗和医联体协作起到巨大的促进 作用,医学远程诊断具有较大的实际需求和广阔的应用前景。
4 结语
我院自建设区域智能影像中心以来,完成了数千例的心电图 远程诊断,其便捷性、可应用性具有巨大优势,不仅减轻了基层 患者的时间成本、经济负担,还促进了基层医疗机构的医疗服务 能力和水平提高,基层医疗机构对远程诊疗的整体效果反应良好, 未来将逐步实现区域范围内医疗机构间影像人才及设备等资源整 合、检查信息互联互通、协同共享、实时监管,检查报告同质化 的目的。我们将通过总结工作经验、向其他地区学习先进的工作 方式、不断优化服务模式,为远程诊疗工作的开展提供有力保障, 惠及更多群众。
参考文献:
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[4]《动态心电图报告规范专家共识(2019)》编写专家组 . 动 态心电图报告规范专家共识(2019) [J]. 实用心电学杂志,2019, 28(6)
[5] 浙江省医学会心电生理与起搏分会无创心电学组 . 浙江 省动态心电图检查操作及诊断书写规范(试用版) [J]. 浙江医学, 2016,38(12)
[6] 中国心血管健康与疾病报告编写组 . 中国心血管健康与疾 病报告 2020 概要 [J]. 中国循环杂志,2021,36(6)
[7] 刘倩,刘亚宁 . 心房颤动与脑卒中风险关系新进展 [J]. 中 华心律失常学杂志,2018,22(6)
[8] 梁娜,吴开明,余中心 . 基于区域卫生信息平台的远程诊 疗协同合作 [J]. 中国数字医学,2014,9(6)
项目名称:基于柳州市分级诊疗工作的区域智慧医学 影像中心体系建设研究(柳州市科技计划项目)申报编号:
2020SB0201C001
* 通讯作者:李燕丽 E-mail: 1662410445@qq.com